RISI

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Versuchte, verschüttetes Abwasser zu vertuschen

Jahr des Vorfalls
2005
Zuverlässigkeit
Confirmed
Land
Australia
Branche
Water/Waste Water

Beschreibung

Eine offiziell auf etwas weniger als 3 ml geschätzte Abwasserkatastrophe wurde in einen nahegelegenen Bach eingeleitet. Der verantwortliche Ingenieur wurde vom Elektroleiter und dann von seinem Vorgesetzten telefonisch über die Verschüttung informiert und erstellte eine Sicherungskopie der Betriebstrenddaten mit Füllstandsinformationen und den daraus abgeleiteten Durchflussinformationen. Die Trends deuteten auf einen deutlichen Rückgang der normalen Werte und des abgeleiteten Durchflusses hin. Der abgeleitete Durchflusswert war etwa viermal höher als tatsächlich, nachdem der Standort nach dem Ereignis überprüft wurde. Der Durchflussmesser an diesem Standort verfügt über keinen gepulsten Ausgang und funktionierte vor oder während des Vorfalls aufgrund eines ausgelösten Schutzschalters für dieses Gerät nicht. Der Durchflusswert wurde während des Ereignisses nicht vollständig gestoppt und die Pumpen liefen weniger Stunden als normal. Die Ergebnisse der Untersuchungen des Betriebspersonals der Pumpstation ergaben, dass ein Einlasssteuerventil der Pumpstation nach routinemäßiger Wartung nicht mehr normal funktionierte und teilweise geschlossen wurde, nachdem das Servicepersonal den Standort verlassen hatte. Anschließend wurde die Ventilöffnung durch ein großes Stück holz- und stoffähnliches Material (sog. Lumpen) blockiert, wodurch der Ventileintrittspunkt zur Pumpstation vollständig blockiert wurde. Mindestens zwei leitende Angestellte diskutierten die Situation in einem äußerst panischen und irrationalen Zustand, da sie Angst vor den möglichen Folgen des Ereignisses hatten (z. B. Verlust von Arbeitsplätzen, persönliche Strafverfolgung und strafrechtliche Anklagen im Zusammenhang mit der Ölkatastrophe, da sie erst kürzlich mit zwei schweren Ölunfällen zu kämpfen hatten). Der verantwortliche Techniker erhielt einen Anruf vom Betreiber des Bereitschaftsdienstes, in dem er sich darüber beschwerte, dass er vom Terminal ausgeschlossen wurde, obwohl er sich einwählen konnte. Im Ereignisprotokoll stellte der Techniker fest, dass sein Vorgesetzter über das Unternehmens-LAN verbunden war, das System beobachtete und das Terminal gesperrt hatte. Der Bereitschaftsdienstbetreiber rief den zuständigen Techniker an und teilte ihm mit, dass das Terminal wieder verfügbar sei. Der verantwortliche Techniker überprüfte die Trenddaten des I/O-Serversystems und sie waren zu diesem Zeitpunkt intakt. Der Vorgesetzte des verantwortlichen Ingenieurs betrat die Wasseraufbereitungsanlage (den Standort der Telemetriesystemserver). Dies wurde im Protokoll des elektronischen Zugangskontroll-Sicherheitssystems protokolliert. Kurze Zeit später führte der verantwortliche Ingenieur eine tägliche Systemprüfung durch, die im Wesentlichen darin bestand, den Monitor am I/O-Server einzuschalten und das System auf systembezogene Probleme zu untersuchen. Er bemerkte, dass der „Mülleimer“ voll war und bat sofort den Elektroleiter, neben ihm zuzusehen, während er den Inhalt des Mülleimers öffnete und alle anschließenden Kontrollen durchführte. Der Papierkorb enthielt Trenddaten. Anschließend meldete er sich beim System an und überprüfte über das Kernel-Menü die Systemverfügbarkeit, die weniger als 4 Stunden betrug. Der verantwortliche Ingenieur rief den General Manager dieser Entdeckung an und fragte ihn, was er von ihm verlange. Innerhalb von fünf Minuten rief sein Vorgesetzter an und teilte ihm mit, dass „er die Website zuvor besucht hatte“ und dass er „zur Website kommen und die Daten auf dem Server wiederherstellen und wiederherstellen würde“. Der Vorgesetzte des verantwortlichen Ingenieurs traf vor Ort ein und verschaffte sich mit seiner Zugangskarte Zutritt zum Komplex. Anschließend gab er zu, dass er das System früher am Morgen geändert hatte und dass er versuchen würde, die fehlenden oder geänderten Daten erneut einzufügen. Wenn das SCADA-System und das historische Datensystem nicht verändert worden wären, hätten die Daten dabei geholfen, die Ursache des Ereignisses nachzuweisen. Das System konnte nicht unmittelbar nach dem Vorfall heruntergefahren werden und dies wurde erst 5 Tage nach dem Vorfall genehmigt und die Umsetzung dauerte 24 Stunden.

Auswirkung

Drei Mitarbeiter schieden daraufhin aus, was zu einer erhöhten Arbeitsbelastung führte. Das EPA prüft derzeit, ob es ein rechtliches Verfahren einleiten wird.