RISI

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Tentativo di insabbiamento di fuoriuscite di liquami

Anno dell'evento
2005
Affidabilità
Confirmed
Paese
Australia
Settore
Water/Waste Water

Descrizione

Una fuoriuscita di fognature ufficialmente stimata in poco meno di 3 ml si è scaricata in un torrente vicino. L'ingegnere responsabile è stato informato dello sversamento dal Supervisore Elettrico e poi dal suo supervisore telefonicamente ed ha eseguito un backup cartaceo dei dati sull'andamento operativo contenenti le informazioni sul livello e le informazioni sul flusso derivate. Le tendenze hanno indicato una riduzione significativa dei livelli normali e del flusso derivato. Il valore della cifra di flusso derivata era circa 4 volte superiore a quella effettiva dopo aver controllato l'evento successivo al sito. Il flussometro di questo sito non ha un'uscita a impulsi e non funzionava prima o durante l'incidente a causa di un interruttore automatico scattato per questa unità. Il valore del flusso non si è fermato completamente durante l'evento e le pompe hanno funzionato meno del normale. I risultati delle indagini del personale operativo delle stazioni di pompaggio hanno scoperto che una valvola di controllo di ingresso della stazione di pompaggio, dopo essere stata sottoposta a manutenzione ordinaria, ha smesso di funzionare normalmente e si è chiusa parzialmente dopo che il personale di servizio ha lasciato il sito. L'apertura della valvola è stata successivamente bloccata da un grosso pezzo di legno e materiale simile a un tessuto (denominato straccio) che bloccava completamente il punto di ingresso della valvola alla stazione di pompaggio. Almeno due dirigenti senior hanno discusso la situazione mentre erano in uno stato di panico e irrazionale poiché temevano le possibili conseguenze dell'evento (ad esempio perdita di posti di lavoro, procedimenti giudiziari personali e accuse penali derivanti dalla fuoriuscita a causa del fatto di aver dovuto affrontare solo di recente due gravi fuoriuscite). L'ingegnere responsabile ha ricevuto una chiamata dall'operatore del sistema di guardia che lamentava di essere stato bloccato fuori dal terminale anche se era in grado di connettersi. L'ingegnere ha scoperto nel registro eventi che il suo supervisore era collegato tramite la LAN aziendale e stava controllando il sistema e aveva bloccato il terminale. L'operatore del sistema di reperibilità ha chiamato l'ingegnere responsabile e lo ha informato che il terminale era tornato disponibile. L'ingegnere responsabile ha controllato i dati di tendenza del sistema del server I/O e al momento erano intatti. Il supervisore dell’ingegnere responsabile è entrato nell’impianto di trattamento delle acque (dove si trovano i server dei sistemi di telemetria). Ciò è stato registrato nel registro del sistema di sicurezza del controllo elettronico degli accessi. Poco tempo dopo l'ingegnere responsabile ha eseguito un controllo quotidiano del sistema che consiste sostanzialmente nell'accendere il monitor sul server I/O e nell'esaminare il sistema per eventuali problemi relativi al sistema. Si è accorto che il “Cestino” era pieno e ha immediatamente chiesto al Responsabile Elettrico di osservarlo a fianco mentre apriva il contenuto del cestino ed eventuali successivi controlli. Il cestino conteneva dati di tendenza. Quindi ha effettuato l'accesso al sistema e ha controllato tramite il menu del kernel il tempo di attività del sistema che era inferiore a 4 ore. L'ingegnere incaricato telefonò al Direttore Generale di questa scoperta e gli chiese cosa gli chiedesse di fare. Nel giro di cinque minuti il ​​suo supervisore ha telefonato e ha informato che "aveva visitato il sito in precedenza" e che sarebbe "venuto sul sito e avrebbe ripristinato e ripristinato i dati sul server". Il supervisore dell’ingegnere responsabile è arrivato sul posto utilizzando la sua tessera di accesso per ottenere l’ingresso nel complesso. Ha poi ammesso di aver alterato il sistema la mattina presto e che avrebbe tentato di reinserire i dati mancanti o alterati. Se il sistema SCADA e il sistema dei dati storici non fossero stati alterati, i dati avrebbero aiutato a dimostrare la causa dell'evento. Non è stato possibile arrestare il sistema immediatamente dopo l'incidente e l'operazione non è stata autorizzata fino a 5 giorni dopo l'incidente e l'implementazione ha richiesto 24 ore.

Impatto

Successivamente tre dipendenti si sono dimessi, con conseguente aumento del carico di lavoro. L'EPA sta attualmente valutando se procedere con il procedimento legale.