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Tentative de dissimulation d'un déversement d'eaux usées

Année de l'incident
2005
Fiabilité
Confirmed
Pays
Australia
Secteur
Water/Waste Water

Description

Un déversement d'égouts officiellement estimé à un peu moins de 3 ml s'est déversé dans un ruisseau voisin. L'ingénieur responsable a été informé du déversement par le superviseur électrique puis par son superviseur par téléphone et il a effectué une sauvegarde papier des données de tendance opérationnelle contenant les informations de niveau et les informations de débit dérivées. Les tendances indiquent une réduction significative des niveaux normaux et du débit dérivé. La valeur du débit dérivé était environ 4 fois supérieure à la valeur réelle après vérification du site après l'événement. Le débitmètre de ce site n'a pas de sortie pulsée et ne fonctionnait pas avant ou pendant l'incident en raison d'un disjoncteur déclenché pour cette unité. La valeur du débit ne s'est pas complètement arrêtée pendant l'événement et les pompes ont fonctionné moins d'heures que la normale. Les résultats des enquêtes du personnel d'exploitation des stations de pompage ont révélé qu'une vanne de régulation d'entrée de la station de pompage, après avoir été régulièrement entretenue, ne fonctionnait pas normalement et s'est fermée partiellement après que le personnel d'entretien ait quitté le site. L'ouverture de la vanne a ensuite été bloquée par un gros morceau de bois et un matériau semblable à un tissu (appelé chiffon) bloquant complètement le point d'entrée de la vanne vers la station de pompage. Au moins deux cadres supérieurs ont discuté de la situation dans un état de panique et d'irrationnel, car ils craignaient les conséquences possibles de l'événement (par exemple, perte d'emploi, poursuites personnelles et poursuites pénales découlant du déversement, car ils n'avaient eu à faire face que récemment à deux déversements graves). L'ingénieur responsable a reçu un appel de l'opérateur du système d'astreinte se plaignant d'être bloqué hors du terminal alors qu'il était en mesure de se connecter. L'ingénieur a découvert dans le journal des événements que son superviseur était connecté via le réseau local de l'entreprise, qu'il regardait le système et avait verrouillé le terminal. L'opérateur du système d'astreinte a appelé l'ingénieur responsable et l'a informé que le terminal était à nouveau disponible. L'ingénieur responsable a vérifié les données de tendance du système du serveur d'E/S et elles étaient intactes à ce moment-là. Le superviseur de l’ingénieur responsable pénètre dans l’usine de traitement des eaux (emplacement des serveurs des systèmes de télémétrie). Cela a été enregistré dans le journal du système de sécurité du contrôle d’accès électronique. Peu de temps après, l'ingénieur en charge a effectué une vérification quotidienne du système qui consiste essentiellement à allumer le moniteur du serveur d'E/S et à examiner le système pour déceler tout problème lié au système. Il a remarqué que le “Trashcan” était plein et a immédiatement demandé au superviseur électrique de l'observer pendant qu'il ouvrait le contenu de la poubelle et de procéder à toute vérification ultérieure. La poubelle contenait des données de tendance. Il s'est ensuite connecté au système et a vérifié via le menu du noyau la disponibilité du système qui était inférieure à 4 heures. L'ingénieur responsable a téléphoné au directeur général de cette découverte et lui a demandé ce qu'il lui demandait de faire. Cinq minutes plus tard, son superviseur a téléphoné pour lui indiquer que “he had attended the site earlier” et qu'il le ferait pour “come to the site and undelete and restore the data on the server”. Le superviseur de l’ingénieur responsable est arrivé sur place grâce à sa carte d’accès pour accéder au complexe. Il a alors reconnu avoir modifié le système plus tôt dans la matinée et qu'il allait tenter de réinsérer les données manquantes ou altérées. Si le système SCADA et le système de données historiques n'avaient pas été modifiés, les données auraient aidé à prouver la causalité de l'événement. Le système n'a pas pu être arrêté immédiatement après l'incident et cela n'a été autorisé que 5 jours après l'incident et sa mise en œuvre a pris 24 heures.

Impact

Trois fonctionnaires ont par la suite démissionné, ce qui a entraîné une augmentation de la charge de travail. L'EPA évalue actuellement si elle va engager une procédure judiciaire.