Unfall der Korean Air Line B747 CFIT in Guam

Beim Anflug auf den internationalen Flughafen Won Pat in der Nacht traf Flug 801 der Korean Air Lines den Nimitz Hill in einer Höhe von 658 Fuß auf, fast 800 Fuß unter der Mindesthöhe zu diesem Zeitpunkt des Anflugs. Während der Unfall zunächst wenig mit automatisierten Systemen zu tun zu haben schien, stellte sich heraus, dass das Minimum Safe Altitude Warning (MSAW)-System, das von den Fluglotsen des Agana-Towers verwendet und auf der nahegelegenen Andersen Air Force Base, etwa 10 Seemeilen hinter dem Abflugende der Landebahn, installiert wurde, den Fluglotsen unbekannt und aufgrund von Softwarefehlern in einer neuen Softwareinstallation nicht betriebsbereit war. Grund dafür war ein Fehler, der durch ein vom FAA Technical Center in New Jersey entwickeltes Software-Upgrade in das MSAW-System eingeführt wurde, um die Anzahl der vom System generierten Fehlalarme zu reduzieren, als Reaktion auf Beschwerden der Cerap-Betreiber. Bei anschließenden Tests an 191 MSAW-Installationen in den USA wurden drei Vorfälle von Softwarefehlern gefunden und behoben. Die Ermittler sagten, dass das Fehlen von MSAW-Hinweisen den Absturz nicht verursacht habe, aber hätte helfen können, ihn zu verhindern. Als außerdem das Abstiegsprofil und das CVR-Transkript verfügbar wurden, wurden Fragen zum „Ressourcenmanagement“ der Besatzung aufgeworfen, die auch für den Umgang mit neueren Automatisierungen und Verfahren relevant sind. (#1) Ein Landeleitsystem namens Glide Slope, das Flugzeuge zur Landebahn leitet, sei am Flughafen seit einem Monat nicht mehr in Betrieb gewesen, sagten Quellen der FAA. Einer Mitteilung der Agentur zufolge, die Piloten schickte, sollte das System wegen Wartungsarbeiten bis Mitte September außer Betrieb sein. Wenn keine Gleitpfadführung verfügbar ist, können Piloten andere Methoden nutzen, einschließlich eines elektronischen Geräts, das ihnen die Entfernung zum Flughafen anzeigt. Da sie diesen Abstand kennen, folgen sie einem Treppenstufenmuster zur Landebahn. (#2)

An Bord des Flugzeugs befanden sich 254 Passagiere und Besatzungsmitglieder; 228 verloren ihr Leben.