Accident CFIT du B747 de la Korean Air Line à Guam

En approchant de nuit de l'aéroport international de Won Pat, le vol 801 de Korean Air Lines a percuté Nimitz Hill à 658 pieds, soit près de 800 pieds en dessous de l'altitude minimale à ce stade de l'approche. Alors qu'au départ l'accident semblait avoir peu à voir avec les systèmes automatisés, il s'est avéré que le système d'avertissement d'altitude minimale de sécurité (MSAW) utilisé par les contrôleurs de la tour Agana et installé à proximité de la base aérienne d'Andersen, à environ 10 milles marins au-delà de l'extrémité de départ de la piste, n'avait pas été opérationnel à l'insu des contrôleurs en raison d'erreurs logicielles dans une nouvelle installation logicielle. Cela était dû à un bug introduit dans le système MSAW par une mise à jour logicielle développée par le centre technique de la FAA du New Jersey, destinée à réduire le nombre d'alarmes faussement positives générées par le système, en réponse aux plaintes des opérateurs du Cerap. Lors de tests ultérieurs sur 191 installations MSAW aux États-Unis, trois occurrences d'erreurs logicielles ont été détectées et corrigées. Les enquêteurs ont déclaré que l'absence d'avis MSAW n'était pas à l'origine de l'accident, mais aurait pu contribuer à l'éviter. De plus, lorsque le profil de descente et la transcription du CVR sont devenus disponibles, des questions ont été soulevées au sujet du “resource management” de l’équipage, questions également pertinentes pour gérer les automatisations et les procédures plus récentes. (#1) Un système de guidage à l'atterrissage, connu sous le nom de Glide Slope, qui guide les avions vers la piste, n'était plus en service à l'aéroport depuis un mois, ont indiqué des sources de la FAA. Selon un avis envoyé par l'agence aux pilotes, le système devait être arrêté pour maintenance jusqu'à la mi-septembre. Lorsque le guidage en descente n'est pas disponible, les pilotes peuvent utiliser d'autres méthodes, notamment un appareil électronique qui leur indique leur distance par rapport à l'aéroport. Connaissant cette distance, ils suivent un schéma en marches d'escalier jusqu'à la piste. (#2)

Il y avait 254 passagers et membres d'équipage à bord de l'avion ; 228 ont perdu la vie.