Incidente B747 CFIT della compagnia aerea coreana a Guam

Avvicinandosi di notte all'aeroporto internazionale Won Pat, il volo 801 della Korea Air Lines ha colpito Nimitz Hill a 658 piedi, quasi 800 piedi sotto l'altitudine minima in quel punto dell'avvicinamento. Sebbene inizialmente l'incidente sembrasse avere poco a che fare con i sistemi automatizzati, si è scoperto che il sistema di avviso di altitudine minima sicura (MSAW) utilizzato dai controllori della torre Agana e installato nella vicina base aeronautica di Andersen, circa 10 miglia nautiche oltre l'estremità di partenza della pista, non era stato operativo all'insaputa dei controllori a causa di errori software in una nuova installazione del software. Si trattava di un bug introdotto nel sistema MSAW da un aggiornamento software sviluppato dal Centro Tecnico della FAA nel New Jersey destinato a ridurre il numero di allarmi falsi positivi che il sistema generava, in risposta ai reclami degli operatori del Cerap. Durante i successivi test condotti su 191 installazioni MSAW negli Stati Uniti, sono stati rilevati e corretti tre casi di errori software. Gli investigatori hanno affermato che la mancanza di avvisi MSAW non ha causato l'incidente, ma avrebbe potuto contribuire a prevenirlo. Inoltre, quando il profilo di discesa e la trascrizione del CVR sono diventati disponibili, sono state sollevate domande sulla “gestione delle risorse” dell’equipaggio, pertinenti anche per gestire l’automazione e le procedure più recenti. (#1) Un sistema di guida all'atterraggio noto come pista di planata, che guida gli aerei verso la pista, non era in servizio all'aeroporto da un mese, hanno riferito fonti della FAA. Secondo un avviso inviato dall'agenzia ai piloti, il sistema sarebbe rimasto inattivo per manutenzione fino a metà settembre. Quando la guida del sentiero di discesa non è disponibile, i piloti possono utilizzare altri metodi, incluso un dispositivo elettronico che fornisce loro la distanza dall’aeroporto. Conoscendo quella distanza, seguono uno schema a gradini fino alla passerella. (#2)

A bordo dell'aereo c'erano 254 passeggeri ed equipaggio; 228 persero la vita.