Accidente CFIT de Korean Air Line B747 en Guam

Al aproximarse de noche al Won Pat International Airport, el Korean Air Lines Flight 801 impactó contra Nimitz Hill a 658ft, casi 800ft por debajo de la altitud mínima en ese punto de la aproximación. Aunque inicialmente el accidente parecía tener poca relación con sistemas automatizados, luego se determinó que el Minimum Safe Altitude Warning (MSAW) System usado por los controladores de la torre de Agana e instalado en la cercana Andersen Air Force Base, a unas 10 millas náuticas más allá del extremo de salida de la pista, no había estado operativo, sin que los controladores lo supieran, debido a errores de software en una instalación nueva. Se debió a un bug introducido en el sistema MSAW por una actualización de software desarrollada por el FAA Technical Center de New Jersey, destinada a reducir la cantidad de alarmas falsas positivas que generaba el sistema en respuesta a quejas de los operadores de Cerap. Durante pruebas posteriores en 191 instalaciones MSAW en Estados Unidos, se encontraron y corrigieron tres ocurrencias de errores de software. Los investigadores dijeron que la falta de avisos MSAW no causó el accidente, pero podría haber ayudado a prevenirlo. Además, cuando estuvieron disponibles el perfil de descenso y la transcripción del CVR, surgieron preguntas sobre la “resource management” de la tripulación que también son pertinentes para tratar automatización y procedimientos más recientes. (#1) Un sistema de guía de aterrizaje conocido como glide slope, que guía los aviones hacia la pista, no había estado en servicio en el aeropuerto durante un mes, dijeron fuentes de la FAA. Según un aviso que la agencia envió a los pilotos, el sistema estaría fuera de servicio por mantenimiento hasta mediados de septiembre. Cuando la guía glide-slope no está disponible, los pilotos pueden usar otros métodos, incluido un dispositivo electrónico que les da la distancia al aeropuerto. Conociendo esa distancia, siguen un patrón escalonado hasta la pista. (#2)

Había 254 pasajeros y tripulantes a bordo de la aeronave; 228 perdieron la vida.